ケアマネジャーとして関わった癌末期の方の事例 A様 70 代 男性 妻と2 人暮らし 住宅街の一軒家にお住まい 傷病名：膵臓癌 肝転移 肺転移 大学病院にて膵臓癌治療中であったが、肝転移、肺転移をきたし腫瘤増大のため食道静脈瘤より出血、 保湿剤の代表「ワセリン」の種類と効果（保湿剤シリーズ②）, 本サービスにおける医師・医療従事者等による情報の提供は、診断・治療行為ではありません。, 一日中ベッドの上から動けなかったのに、座位や端座位で過ごしたり、車いすで散歩、外出・外泊ができるようになって、退院につながった, 人生観の面：人生の意味への問い、価値体系の変化、苦しみの意味、罪の意識、死への恐怖、神の存在への追及、死生観に対する悩みなど, 音楽を聴く、テレビを観る、おしゃべりする、家事をする、趣味を楽しむ、ペットを飼う、植物を育てるなど、自分が好きな気晴らしをする, カイロ、電気毛布、湯たんぽ、温めたタオルなどを使って、だるさや不快感のあるところを温めてみる, 考えられる選択肢の利益・不利益を挙げ、セカンドオピニオンなど「納得して決めた」と思えることを目標にして話し合う, 説明が足りないために誤解してしまう場合や、得も言われぬ不安に対する反応として、一見病気を理解していないかのような反応（否認）が生じる場合にも、無理に「納得しよう（させよう）」とする必要はない, 管理栄養士：食生活にかかわる問題に対応したり、食事の内容や献立、味つけの工夫などについてもアドバイスします。, 看護師：患者さんや家族のケア全般についてのアドバイスをします。転院や退院後の療養についても相談に乗ります。, 臨床心理士：心のつらさを緩和するカウンセリングを行います。家族のケアも担当することがあります。, ソーシャルワーカー：療養に関わる経済的問題、利用できる制度、仕事や家族の問題、社会生活や療養先などに関してアドバイスを行います。, 趣味：ボランティアなどの協力のもと、音楽を聴く、生け花、絵、折り紙など、趣味を楽しむための支援を行います。, 食事や栄養：管理栄養士のアドバイスをもとに、自分でキッチンで調理を行うこともできます。, 医師やスタッフの協力のもと、患者さんや家族がくつろいで日常的な時間を過ごすことができるデイルームがあります。また、面接時間の制限がゆるやかなので、家族や大切な人とゆっくり時間を過ごすことができます。, 主治医、看護師・薬剤師、がん相談支援センター、メディカルソーシャルワーカー 、医療相談室, 地域包括支援センター、区役所（地域によっては、保健所などに相談窓口がある場合があります）. 緩和ケアは、ご本人だけではなく、家族のつらさも和らげます がんになると、家族も大きなショックを受けます。家族は、「本人はもっとつらいのだから」と気持ちを抑えてしまうことも少なくありません。その一方で、日常生活も維持していく必要があります。そのため、家族も心のつらさ� おわりに：治療が難しい肝がん末期には緩和ケアも選択肢のひとつに . 2021年01月11日. 癌（がん）の緩和ケア・末期がんの疼痛コントロール ; 癌（がん）の緩和ケア・末期がんの疼痛コントロール. ・緩和ケアは、最善の生きる知恵だった 「手術が出来ない」ということは、「手術しないほうが長生きできる」という意味であり、それはより長 円滑なコミュニケーションを図るには、お互いに思いを伝え合うことや信頼し合えることが大切です。, 膵臓がんの痛みや吐き気などの症状は個人個人で異なります。また、病気や治療に耐える力も様々です。体がつらいと治療を続ける根気も奪われてしまいます。主治医に「つらい」ことを伝えてください。, どこがどのくらいつらいのかを正確に分かっているのは自分自身です。つらさにあった対処を考える為にも、できるだけ詳しく伝えることが重要です。, 同じことを言っても言葉使いや態度や関係性によって、伝わりやすさが変わります。日頃からコミュニケーションをとっていて自分の癖や特徴を知っている人には伝わりやすいです。, 日ごろからちょっとしたことでも主治医とよく話したり、友好的な言葉遣いや態度を見せるとコミュニケーションの構築には有効に働くことが期待できます。, お互いに同じように分かる言葉で表現することで伝わりやすくなります。数字はお互いにとって身近なものなので、数字でたとえると伝わりやすいことがあります。, 医師は症状の性質から最適な治療を選択しています。困っているときは、自分の思っていることやお願いしたいことをできるだけ明確に伝えることが役立ちます。どこか医師に遠慮して伝えにくい気持ちもわかります。それでも「痛みをとりたい」「吐き気をとりたい」といった希望を伝えるのが治療の始まりです。また、受診する前にメモに書いておくと忘れにくく、まず医師に渡して読んでもらってもよいかもしれません。, 膵臓がんの症状は強く治療も大変なので、日頃から味方を作ることが大切です。味方はあなたのことを見ていますので、困ったときには助けてくれますし、いつもと違うことにもすぐに気づいてくれます。いろいろな場所で味方を探してみてください。, がん患者が抱える痛みは、体の痛み以外にも、精神的（心理的）苦痛、社会的苦痛、人生観における苦痛を含めた全人的な痛みです。, 疼痛（とうつう；痛み）の緩和において特に重要な役割を果たしている薬がオピオイドという薬です。, オピオイドはオピオイド受容体に作用する物質の総称です。オピオイド受容体は、中枢神経（脳や脊髄）や末梢神経に存在して、痛みに深く関わります。, オピオイド＝麻薬というイメージもありますが、麻薬ではないオピオイドもあります。そもそも「オピオイド」という言葉が分子生物学的用語であるのに対し「麻薬」は社会的用語であるという違いがあります。, 疼痛が比較的軽度である場合、NSAIDsやアセトアミノフェンといったオピオイドではない鎮痛薬が検討されることもあります。これらの薬は鎮痛効果に限界があるので、中等度以上の強さの疼痛にはオピオイドの使用が推奨されています。, がんの緩和ケアでは、一般的に痛みが軽度から中等度まではNSAIDsやアセトアミノフェン、重度な場合や痛みが増悪する場合にオピオイドの開始が推奨されています。, 現在、がん疼痛の緩和ケアで使われるオピオイドはモルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、ヒドロモルフォンなどです。これらのオピオイドは一般的に有効限界がないと考えられています。つまり耐性が生じた場合などを除けば増量することによりその効果が高まります。, オピオイドによる疼痛緩和は、毎日決まった時間に使う薬と突発的な痛み（突出痛）のときに使う薬があります。, 毎日決まった時間に使う薬の多くは痛みをまんべんなく抑えるように鎮痛効果が比較的持続するように造られている薬（徐放性製剤）です。, 痛みを波で表現するとしたら、痛みのほとんどは徐放性製剤のオピオイドが防波堤の役目を果たし抑えてくれます。しかし時としてこの防波堤を越えるような強い痛み（突出痛）があらわれる場合があります。突出痛に対して防波堤を一時的に高くするために使われるのが、速放性のオピオイド製剤（オプソ®内服液、オキノーム®散、アブストラル®舌下錠、イーフェン®バッカル錠、ナルラピド®錠など）です。突発的な強い痛みに対して薬を使うことをレスキュー・ドーズ（以下、レスキュー）といいます。, 患者さんによっては痛みを我慢することに慣れてしまっている場合もあります。しかしレスキューへの理解を深め、適切に使用することで日常生活の質の維持などが期待できます。, レスキューを使う回数が多くなるようなら、定期的に使っている徐放性製剤の増量を検討します。レスキューの回数でベースになる薬の量を調節しています。つまり普段の防波堤の高さを引き上げることも考慮します。オピオイドの使用中は痛みの有無や痛みの程度などのほか、レスキューをどのくらい使ったのかを医師や薬剤師とこまめに話すことも非常に大切です。, レスキューは突発的な痛みに使うほか、タイトレーションといって低用量から開始したオピオイドを鎮痛効果や副作用などを観察しつつ、痛みをとるために必要な量まで増量（副作用の度合いによっては減量）していくときに目安となる役割を果たしています。, がん疼痛緩和ケアにおけるオピオイドで中心となっているのは、モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、ヒドロモルフォンです。オピオイド鎮痛薬にはこの3種類のほかにも、メサドン（商品名：メサペイン®）、コデイン（コデインリン酸塩）、トラマドール（商品名：トラマール®など）などの薬がありますが、臨床現場でよく使われる3種類を中心に説明します。, モルヒネはケシを原料とするアヘンの主成分として初めて単離されたアルカロイド（アミノ酸や核酸など別のカテゴリーに入る生体分子を除く、窒素を含む有機化合物）です。, 内服薬（錠剤、散剤、液剤など）、坐剤、注射剤といった剤形があり、患者の状態に合わせて種々の投与経路（経口、静脈内、直腸内、皮下、硬膜外、くも膜下腔内）によって使用できるメリットがあります。, オピオイドの種類を変更するオピオイドローテーションにおいてモルヒネはオキシコドンやフェンタニルの効力（力価）の指標にもなっています。同じ薬剤量で比較した場合に例えば「モルヒネ内服の効果1に対してオキシコドン内服の効果1.5」などと表現されます。, モルヒネなどのオピオイドはオピオイド受容体に作用することで効果をあらわします。オピオイド受容体にはμ（ミュー）、κ（カッパ）、δ（デルタ）の3種類のタイプがあります。, 痛みは主にμオピオイド受容体が関わります。モルヒネは主にμ受容体に作用することで鎮痛効果をあらわします。, 副作用としては、オピオイド鎮痛薬に共通する吐き気、便秘、眠気、せん妄、幻覚、呼吸抑制、口渇、掻痒感、排尿障害のほか、肝機能障害があります。便秘は一般的にオキシコドンやフェンタニルと比べてモルヒネのほうがあらわれやすいとされ注意が必要です。また腎障害がある場合には活性代謝物の蓄積により眠気やミオクローヌスなどの副作用があらわれやすくなる可能性もあります。, オキシコドンはモルヒネ製造過程で得られるテバインという物質から作られます。モルヒネに類似した化学構造を持っています。主にμオピオイド受容体への作用により鎮痛効果を発揮します。, オピオイドローテーションで目安となるモルヒネとの力価比は飲み薬であれば「モルヒネ内服の効果1に対してオキシコドン内服の効果1.5」と考えられています。, オピオイド鎮痛薬に共通する吐き気、便秘、眠気、せん妄、幻覚、呼吸抑制、口渇、掻痒感、排尿障害のほか、肝機能障害やアナフィラキシーなどにも注意が必要とされています。, 便秘は一般的に、モルヒネよりあらわれにくく、フェンタニルよりあらわれやすいと考えられています。, フェンタニルはモルヒネやオキシコドンとは大きく異なる化学構造を持つ合成オピオイドで、強力なμ受容体作動作用をあらわす薬です。, μ受容体にはμ1受容体とμ2受容体のタイプがあります。μ1受容体は脳における鎮痛、縮瞳、吐き気、尿閉、掻痒感、徐脈などに関与します。μ2受容体は脊髄における鎮痛、鎮静、身体依存、消化管運動抑制などに関与するとされています。多くのオピオイド鎮痛薬には受容体のタイプへの選択性がないとされていますが、フェンタニルはμ1受容体への選択性が高いと考えられています。, フェンタニルは鎮痛効果としてはモルヒネに類似していますが、静脈内投与した場合の鎮痛効果はモルヒネの約50倍から100倍と考えられています。, フェンタニルは皮膚からの吸収が良好で、がん疼痛の緩和ケアでよく使われているのはパッチ剤（貼付剤）になります。, オピオイドスイッチングで目安となるモルヒネとの力価比は「モルヒネ内服の効果1に対してフェンタニルパッチの効果100」とされています。実際の製剤に置き換えると、モルヒネ内服20〜30mgに対してデュロテップ®MTパッチ（3日に1枚タイプ）の2.1mg、ワンデュロ®パッチ（1日1枚タイプ）の0.84mg、フェントス®テープ（1日1枚タイプ）の1mgがほぼ同等と考えられています。, フェンタニルに関してもオピオイド共通の吐き気、便秘、眠気、せん妄、幻覚、呼吸抑制、口渇、掻痒感、排尿障害などに注意が必要です。また不整脈、期外収縮、興奮、筋硬直などはフェンタニルでは特に注意が必要とされています。, 便秘は一般的にモルヒネ、オキシコドンよりもあらわれにくいとされ、眠気などの行動抑制や呼吸抑制は一般的にモルヒネやオキシコドンよりおこりやすいと考えられています。臨床においてはフェンタニルは眠気などがモルヒネやオキシコドンより少なかったという報告もあります。投与経路や個体差などによっても、副作用の発現頻度や強度に相違があらわれると考えられています。, フェンタニルは貼付剤の登場後しばらくは注射剤を除けばレスキュー・ドーズ用の製剤がありませんでした。代わりにオキシコドン製剤のオキノーム®などが使われていました。今はアブストラル®舌下錠やイーフェン®バッカル錠といったレスキュー（突出痛）用の速放性製剤が加わりフェンタニルに絞った緩和ケアも実施しやすくなりました。, ヒドロモルフォンは2017年に日本で保険適用となった半合成オピオイドです。モルヒネに似た化学構造を持っており、モルヒネやオキシコドンとほぼ同等の鎮痛効果を持つと言われています。海外では1920年代から使用されており、WHO方式がん疼痛治療法や欧州臨床腫瘍学会のガイドラインなどにも記載されています。モルヒネやオキシコドンと同じくμオピオイド受容体に作用します。, オピオイドスイッチングで目安になるモルヒネとの力価比は「モルヒネ内服の効果１に対してヒドロモルフォン内服の効果5」と言われています。, 副作用はオピオイドに共通する吐き気、便秘、眠気、せん妄、幻覚、呼吸抑制、口渇、掻痒感、排尿障害などに注意が必要です。, ヒドロモルフォンには内服の徐放性製剤（毎日決まった時間に使う、効果が長く続くタイプの薬）としてナルサス®があり、レスキュー（突出痛に対して臨時で使う、早く効くタイプの薬）で使うナルラピド®があります。ナルサスは１日１回の服用で効果が持続するため、薬の内服が負担になっている場合にはナルサスに切り替えることで内服回数を減らすことができます。, オピオイドの副作用には呼吸抑制がありますが、これを逆に「がんによる息苦しさ」を緩和するために利用する場合もあります。, がんが全身に広がり胸に水が溜まったりして呼吸が苦しくなり、呼吸困難として自覚されます。また、放射線治療の後の放射線肺臓炎という炎症が原因となったり、体力や筋力の低下によるもの、不安などの心理・精神的なものが原因となる場合もあります。, 息苦しさがあらわれ、それを我慢していると日常生活に影響を及ぼしてしまう可能性もあります。酸素の不足による息苦しさであれば酸素吸入によって改善する方法などもありますが、がんの息苦しさは酸素の投与では十分ではない場合があります。, モルヒネやヒドロモルフォンなどのオピオイドには咳を抑える効果、呼吸回数を抑えて酸素の消費量を少なくする効果が期待できるとされています。実際に、ステロイドや抗不安薬などと並びオピオイドががんによる息苦しさを改善する選択肢となっています。, オピオイドは痛みに深く関わるオピオイド受容体に作用することで高い鎮痛効果をあらわします。その一方で中枢や末梢に存在するオピオイド受容体に関連する症状が副作用としてあらわれる場合があります。がん疼痛を上手くコントロールすることは非常に大事ですが、オピオイド使用による副作用にうまく付き合うこともとても大切です。, 便秘に対してはセンナ（センノシド など）、酸化マグネシウム、ビサコジル、ラクツロース、ピコスルファートナトリウムなどの薬（下剤）を使います。薬によっては錠剤、散剤、水剤、坐剤などの薬の形があり、患者さんの状態に合わせた薬が選択されます。薬以外には水分や食物繊維の摂取、可能であれば適度な運動などにより便秘の改善を促します。, 便秘は腸管のμオピオイド受容体への作用により腸の活動が低下することを原因の一つとします。近年ではμオピオイド受容体へ拮抗する作用をあらわす薬の開発が進んでいます。ナルデメジンという末梢性μオピオイド受容体拮抗薬などが今後承認を受け、便秘改善の選択肢になると期待されています。, オピオイドによる吐き気（嘔気）には、吐き気止め（制吐薬）で対処します。プロクロルペラジン（商品名：ノバミン®）、メトクロプラミド（商品名：プリンペラン®など）といった薬が一般的に使われます。これらは神経伝達物質のドパミンに拮抗して作用する薬で抗がん剤の制吐管理としても使われることがある薬です。頓服（とんぷく）としても使われ、吐き気に応じて使うように指示される場合もあります。継続して使っていく中で抗ドパミン作用による錐体外路症状（すいたいがいろしょうじょう）には注意が必要となります。, せん妄に関してはハロペリドール（商品名：セレネース®など）などの抗精神病薬という種類の薬の使用が考慮されます。, 抗精神病薬は神経伝達物質であるドパミン受容体に作用することで、せん妄だけでなく幻覚、不安、焦燥などの症状を改善する効果が期待できる薬です。, ハロペリドールは抗ドパミン作用などをあらわす薬で吐き気の改善として使われることもあります。他にはオランザピン（商品名：ジプレキサ®など）、リスペリドン（商品名：リスパダール®など）などの薬の使用が考慮されます。, 眠気に関してはオピオイド自体の影響のほか、他にもいくつか要因が考えられます。通常、オピオイドを継続していく中で解消されてくることが多いです。それでも眠気・鎮静といった症状があらわれる場合もあり、カフェインなど覚醒作用がある薬の使用、オピオイドの減量、頻回分割投与などが検討されます。, オピオイドローテーション（オピオイドスイッチング）とは、オピオイドの副作用により鎮痛効果を得るだけのオピオイドを投与できないときや、鎮痛効果が不十分なときに、投与中のオピオイドから別のオピオイドに変更することです。, オピオイドでは、一般的な薬にみられる交差耐性という、ある一つの薬に対して耐性ができてしまった場合に類似した構造をもつ別の薬に対しても耐性を獲得してしまうという性質が不完全とされます。このためオピオイドローテーションには効果があると考えられています。あるオピオイドを使用していて耐性ができてしまい鎮痛効果が低下した場合でも、オピオイドの種類をかえることで、鎮痛効果の回復が期待できると考えられています。, またオピオイドローテーションでは変更後のオピオイドが変更前のオピオイドとの等力価の換算量よりも少しの量で済むことも良い効果の一つです。等力価の換算量とは、例えば「モルヒネ内服1に対してオキシコドン内服が2/3」というように変更の目安となる換算比から同等の効果が得られると考えられる量です。, 変更後のオピオイドが計算上の換算量よりも少なく抑えられる可能性もある一方で、効き過ぎてしまうことにより過量投与となったり、逆に十分な効果が得られなくなる可能性もあり注意が必要です。, このようにオピオイドローテーションは鎮痛効果などへの多くのメリットが考えられる一方で、副作用の再出現などのデメリットも考えられます。オピオイドローテーションを実施する際には患者さんの状態によって細心の注意を払いながら調整が行われます。, 多くの場合、緩和ケアスタッフなどの専門の医療スタッフが介入し、患者さんの負担をできるだけ軽減しつつ疼痛緩和が行えるような計画によって実施されています。, 現在のオピオイドの投与量が比較的大量となっている場合は、一度に変更せずに数回にわけてオピオイドローテーションを行ったり、比較的重い状態や高齢である患者さんには計算上の換算量よりも少量からの変更が考慮されるなど、それぞれの状態に合わせた配慮がされています。, がんによる痛みの多くは痛いと感じる部分に原因がある疼痛です。痛みは体性痛（皮膚、骨、筋肉などに由来する痛み）と内臓痛に分かれます。, ほかにも、痛いと感じる部分ではなく神経の損傷や障害によって別の場所が痛むこと（神経障害性疼痛）があります。神経障害性疼痛にはオピオイドが効きにくいとされています。, 神経障害性疼痛には抗うつ薬や抗けいれん薬などの鎮痛補助薬と呼ばれる薬が有効とされます。モルヒネなどオピオイドの効果が不十分な場合には鎮痛補助薬を併用することは有効であるとされています。, ただし、鎮痛補助薬は個人による効果の差が大きいので副作用や患者の体質・病態・全身状態などを考慮して薬が選択されます。, 三環系抗うつ薬（ノルトリプチリン、アミトリプチリンなど）などの抗うつ薬は神経障害性疼痛に使われてきた薬です。神経障害性疼痛の改善効果が期待できます。タキサン系薬剤やプラチナ製剤などの抗がん剤の治療後にみられることがある神経障害性疼痛に対しても、デュロキセチン（商品名：サインバルタ®）などの抗うつ薬によって改善効果があるとされています。, 抗うつ薬では眠気などの副作用に注意が必要です。薬によっては口の渇き、便秘、排尿障害などの副作用があらわれる場合もあり注意が必要となります。, 抗けいれん薬に分類される薬も神経障害性疼痛に効果が期待できるとされています。ガバペンチン（商品名：ガバペン®）などがオピオイドと同時に使われることがあります。またガバペンチンに類似した作用をあらわすプレガバリン（商品名：リリカ®）は神経障害性疼痛の治療薬として承認を受けた薬です。プレガバリンはがん疼痛以外にも様々な神経の痛みに対する治療薬として使われています。, 炎症を伴う痛みにはNSAIDsやコルチコステロイド、骨転移による痛みにはNSAIDs、放射線治療、神経ブロック、ビスホスホネート製剤などが選択肢とされます。, 膵臓がんで問題になる痛みは上腹部や背部を中心としたものです。この原因は、腹腔神経叢（ふくくうしんけいそう）という神経にあります。腹腔神経叢は膵臓の近くにあるので、膵臓がんが浸潤したりしやすい位置にあたります。膵臓がんの浸潤による痛みに対しては、神経ブロックという方法で痛みの感じやすさを鈍らせたり、膵臓がんの浸潤を防ぐ意味で放射線治療（化学放射線治療）を行うことが有効な場合があります。, 神経ブロックや放射線治療が上手くいけば疼痛が和らぎオピオイドの使用量を減らすことができます。, 腹腔神経叢に針を刺してエタノールなどを注入することで神経が痛みを感じにくくなり、痛みが軽減することがあります。, 腹腔神経叢ブロックはうつ伏せで行います。針を刺す部位の消毒を行った後に局所麻酔を行い針を刺します。放射線検査や超音波検査で針の先端の位置を確認しながら深く刺していきます。針の先端が神経叢に入っていることを確認して、エタノールを注入します。, 腹腔神経叢ブロックにより、痛みが軽減してオピオイドの使用量が減ることなどが期待できます。腸の動きが改善して、オピオイドの副作用である便秘などが改善することもあります。, 膵臓がんが切除できなかった場合や切除後に局所再発（がんがもともとあった場所での再発）が発生した場合は、がんが腹腔神経叢に浸潤することがあります。腹腔神経叢への浸潤は、痛みの原因になります。, 放射線治療は腹腔神経叢浸潤による痛みに効果があります。再発または切除できない膵臓がんに対して放射線を照射することで痛みが和らぎ、オピオイドの使用量が減ることなどが期待できます。, 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の最新情報まとめ：患者数（感染者数）、死亡者数、気をつけるべき点など（2021年2月26日更新）, 眼球に塗れるほど低刺激!?
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